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희귀난치성질환자 등록신청서(별지 제1호 ~ 제6호서식)

  • 보건사업과
  • 조회 : 1307
  • 등록일 : 2017-05-04
[별지+제1호서식]+희귀질환자+등록+신청서+-+2017.hwp 바로보기
[별지+제2호서식]+환자가구+및+부양의무자가구+소득재산+신고서+-+2017.hwp 바로보기
[별지+제3호서식]+금융정보등(금융정보,+신용정보,+보험정보)+제공+동의서+-+2017.hwp 바로보기
[별지+제4호서식]+희귀질환자+의료비지원사업+등록+개인정보+제공+동의서(환자용)+-+2017.hwp 바로보기
[별지+제5호서식]+희귀질환자+의료비지원사업+등록+개인정보+제공+동의서(가구원용)+-+2017.hwp 바로보기
[별지+제6호서식]+희귀질환자+소득,재산정보제공동의서.hwp 바로보기
1. 희귀질환자 등록신청서 (별지 제1호서식)

2. 환자가구 및 부양의무자 가구 소득 재산 신고서 (별지 제2호서식)

3. 금융정보 등 제공 동의서 (별지 제3호서식)

4. 개인정보 제공 동의서-환자용 (별지 제4호서식)

5. 개인정보 제공 동의서-가구원용 (별지 제5호서식)

6. 소득재산 정보 제공 동의서 (별지 제6호서식)

  • 담당부서 : 보건행정팀
  • 담당자 : 가길성
  • 연락처 : 041-671-5212
  • 최종수정일 : 2018-10-11
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